loader

Hlavná

Šarlátová horúčka

Čo potrebujete vedieť, keď príznaky, nebezpečenstvo a pravidlá liečby tehotnej nádchy

O. M. Kurbacheva, S.M. Shvets
Štátne výskumné stredisko „Imunologický inštitút“ FMBA Ruska Tento článok sa zaoberá hlavnými prístupmi k liečbe alergickej rinitídy u tehotných žien, pričom berie do úvahy údaje o očakávaných prínosoch a možných rizikách liečby. Na príklade lieku Nazaval, čo je jemne rozptýlený celulózový prášok, ktorý vytvára bariéru pri kontakte alergénu s nosovou sliznicou, sa zvažuje možnosť použitia bezpečných a účinných liekov na liečbu alergickej rinitídy počas tehotenstva. Bola preukázaná klinická účinnosť lieku Nazaval u dospelých a detí so sezónnou a celoročnou nádchou. V podmienkach provokácie alergénom má liek profylaktický účinok a zabraňuje rozvoju rinitídy. Autori zdôrazňujú, že bezpečné a účinné liečivo Nazaval sa môže stať liekom voľby pri liečbe alergickej nádchy počas tehotenstva..
Kľúčové slová: alergická nádcha, gravidita, antihistaminiká, intranazálne glukokortikoidy, celulózový prášok, Nazaval

Alergická rinitída a tehotenstvo: súčasné možnosti liečby

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
Štátne výskumné centrum „Imunologický ústav“ Ruskej federálnej lekárskej a biologickej agentúry. Autori diskutujú základné princípy liečby alergickej rinitídy počas tehotenstva s náležitým ohľadom na očakávané prínosy a možné riziká liečby. Nasaval je mikronizovaný celulózový prášok. Po aplikácii vytvára bariéru, ktorá zabraňuje nosovej sliznici pred vystavením alergénom. Nasaval sa teda môže používať ako bezpečná a účinná terapia u pacientov s alergickou nádchou počas tehotenstva. Klinické štúdie preukázali účinnosť Nasavalu u dospelých a pediatrických pacientov so sezónnou a celoročnou nádchou. Po provokácii alergénom môže Nasaval zabrániť vývoju príznakov rinitídy. Autori zdôrazňujú, že Nasaval je účinný a bezpečný a počas tehotenstva ho možno považovať za liek na rinitídu.
Kľúčové slová: alergická nádcha, gravidita, antihistaminiká, nazálne kortikosteroidy, celulózový prášok, Nasaval

úvod

Alergická rinitída (AR) je chronické alergické ochorenie, ktoré je založené na alergickom zápale závislom od IgE, ktorý sa vyvíja v dôsledku vstupu alergénov do nosovej sliznice, ktoré sa klinicky prejavujú nádchou, upchatím nosa, kýchaním a niekedy aj anosmiou [1]. Alergická rinitída sa často kombinuje s bronchiálnou astmou a môže byť prvým ukazovateľom rozvoja alergického procesu v dýchacích cestách. Takže 20 až 50% pacientov s alergickou nádchou trpí sprievodnou bronchiálnou astmou. Prevalencia alergickej nádchy v populácii sa v súčasnosti odhaduje na 10 - 30% [2] a incidencia naďalej rastie. Alergická rinitída negatívne ovplyvňuje sociálnu aktivitu pacientov, čo výrazne znižuje schopnosť učiť sa a pracovať, sociálnu aktivitu a narušuje spánok. Deti s AR študujú horšie a zložujú skúšky horšie. Okrem toho je AR najväčším rizikovým faktorom rozvoja bronchiálnej astmy. To všetko svedčí o tom, že alergická rinitída je jedným z naliehavých a dôležitých zdravotných problémov..

klasifikácia

Príručka ARIA (Alergická rinitída a jej vplyv na astmu) uverejnená v roku 2008 navrhla novú klasifikáciu alergickej rinitídy na základe trvania a intenzity klinických prejavov choroby. V závislosti od trvania sa zvažujú dve formy choroby: intermitentná AR (príznaky pretrvávajú menej ako 4 dni v týždni alebo menej ako 4 týždne v rade) a pretrvávajúce AR (príznaky pretrvávajú viac ako 4 dni v týždni a viac ako 4 týždne v rade). Podľa závažnosti je AR rozdelená na mierne a stredne ťažké / ťažké. Mierna rinitída nespôsobuje poruchy spánku, nemá vplyv na výkon, štúdium ani šport. Ťažká AR je sprevádzaná narušeným spánkom a dennou aktivitou pacienta, znižuje účinnosť a výkon školy.

Diagnostika a liečba

Diagnóza AR je založená na porovnaní histórie, klinického obrazu choroby a výsledkov diagnostických testov (kožné pichacie testy s peľovými, domácimi a epidermálnymi alergénmi a / alebo stanovenie úrovne špecifického IgE). Algoritmus na riadenie pacientov s AR zahŕňa elimináciu alergénov, alergénovo špecifickú imunoterapiu, racionálnu farmakoterapiu a vzdelávacie programy. Eliminácia alergénov si vyžaduje zavedenie opatrení zameraných na zníženie kontaktu s kauzálnymi alergénmi, ktoré môžu zmierniť príznaky choroby a znížiť potrebu symptomatických liekov. Účasť pacientov a / alebo ich príbuzných na osobitných vzdelávacích programoch prispieva k zvýšeniu dodržiavania liečby a zlepšeniu jej výsledkov [2]. Farmakoterapia zaujíma významné miesto pri kontrole príznakov AR. To je pre ňu, že pacient sa najprv uchýli k snahe zmierniť príznaky choroby. Dôležitú úlohu pri liečbe AR zohrávajú antihistaminiká, ako aj lieky, ktoré potláčajú zápal - topické glukokortikosteroidy a prípravky kyseliny kromoglycínovej. Ako symptomatická terapia sa často používajú dekongestanty (vazokonstrikčné lieky). Lokálne glukokortikoidy sú najúčinnejšie antialergické a protizápalové lieky, majú vysokú lokálnu aktivitu a málo vedľajších účinkov..

Jediná metóda liečby, ktorá ovplyvňuje patogenézu ochorenia a umožňuje zmeniť prirodzený priebeh patologického procesu, je imunoterapia špecifická pre alergény (ASIT) - zavedenie zvyšujúcich sa dávok alergénu, na ktoré má pacient zvýšenú citlivosť, do tela. Klinická účinnosť ASIT dosahuje 70 - 90% a je vyjadrená znížením príznakov AR a znížením potreby symptomatickej liečby [3]..

Princípy diagnostiky a liečby AR u tehotných žien

Diagnóza AR zahŕňa stanovenie špecifických IgE v testoch in vitro, ako je rádioalergosorbentový test alebo metóda ImmunoCAP. Tehotné ženy, ktoré okrem alergickej rinitídy trpia tiež bronchiálnou astmou, by mali dostať optimálnu liečbu, aby sa dosiahla maximálna kontrola príznakov nevyhnutných pre zdravie matky a normálny vývoj dieťaťa. Okrem toho treba poznamenať, že veľmi častým ochorením, ktoré sa vyskytuje u každej piatej tehotnej ženy a môže sa vyvinúť takmer v každom tehotenstve, je rinitída tehotných žien. Jedná sa o upchatie nosa, ku ktorému dochádza počas tehotenstva, nie je sprevádzané príznakmi respiračnej infekcie alebo alergie a úplne ustúpi do 2 týždňov po pôrode [1]..

Ak žena trpí AR pred tehotenstvom, v liečbe by sa malo pokračovať. Ak je podozrenie na AR počas tehotenstva, malo by sa vykonať alergické vyšetrenie na potvrdenie diagnózy. Testovaniu kože by sa malo vyhnúť z dôvodu existujúceho, aj keď minimálneho rizika vzniku anafylaxie.

Liečba AR tehotných žien je zameraná na odstránenie alergénov, racionálnu farmakoterapiu a špecifickú imunoterapiu a zahŕňa aj vzdelávacie programy. Odstránenie alergénov a spúšťačov, ktoré exacerbujú rinitídu, by malo byť povinnou a nevyhnutnou súčasťou liečby rinitídy u tehotných žien, pretože tieto opatrenia pomáhajú zlepšovať pohodu a znižujú potrebu liekov..

Vzdelávacie rozhovory majú počas tehotenstva osobitný význam. Napríklad je potrebné dôrazne odporučiť prestať fajčiť, pretože tabakový dym je škodlivý pre zdravie nenarodeného dieťaťa [4]. Okrem toho je potrebné vysvetliť žene potrebu liečiť chorobu počas tehotenstva, analyzovať možné riziká a prínosy užívania drog. Pokiaľ ide o špecifickú imunoterapiu, môže sa v nej pokračovať počas tehotenstva, ale iba vo fáze hlavnej liečby, keď sa podáva konštantná dávka alergénu. Začatie liečby alergénom alebo zvýšenie dávky alergénu počas tehotenstva je zakázané z dôvodu rizika systémovej reakcie.

Ak AR príznaky nie sú kontrolované vylučovacími opatreniami, je potrebné predpísať liekovú liečbu. Pri výbere liekov pre tehotnú ženu je potrebné korelovať očakávané prínosy a možné riziko toxických účinkov na plod a na telo matky..

V snahe pomôcť lekárom pri hodnotení rizika fetálnej toxicity, Food and Drug Administration (FDA) rozdelila lieky do 4 kategórií na základe možného použitia počas tehotenstva (tabuľka 1). Klasifikácia je založená na výsledkoch štúdií liekov na zvieratách a ľuďoch, ktoré potvrdzujú alebo popierajú existenciu vzťahu medzi užívaním drogy a vývojom vrodených anomálií u plodu [5]. Kategória A zahŕňa lieky, u ktorých sa uskutočnili kontrolované štúdie, ktoré nepreukázali žiadne riziko pre vývoj plodu, kategória B - lieky, ktoré nemajú žiadny dôkaz o riziku u ľudí, kategória C - lieky, ktoré úplne nevylučujú riziko pre plod. Drogy, ktoré majú dôkaz o možnom poškodení, sa zaraďujú do kategórie D. Existuje tiež sieť hypermédií databáz Teratogénneho informačného systému (TERIS), ktorá ukazuje rozsah teratogénneho rizika pre drogy, ako aj kvalitu a množstvo údajov, na ktorých je založené. preukázané riziko. Tento systém je založený na reprodukovateľnosti, stabilite a biologickej platnosti dostupných klinických, epidemiologických a experimentálnych údajov [6]..

Tabuľka 1. Kategórie rizika pre užívanie drog počas tehotenstva (podľa FDA)

kategórieinterpretácia
AKontrolované štúdie nepreukázali žiadne riziko. Primerané, dobre kontrolované štúdie u gravidných žien nepreukázali žiadne riziko pre plod v žiadnom trimestri gravidity
INNeexistujú dôkazy o riziku u ľudí. Adekvátne, dobre kontrolované štúdie u gravidných žien nepreukázali zvýšené riziko pre plod napriek vedľajším účinkom na zvieratách alebo pri absencii adekvátnych štúdií na zvieratách. Štúdie na zvieratách nepreukázali žiadne riziko pre plod. Pravdepodobnosť rizika pre plod je minimálna, ale možná
FROMRiziko nemožno vylúčiť. Primerané, dobre kontrolované štúdie na ľuďoch sú nedostatočné, štúdie na zvieratách naznačujú riziko pre plod alebo nedostatočné. Existuje riziko poškodenia plodu, ale potenciálne prínosy môžu prevážiť potenciálne riziká
DExistujú dôkazy o riziku. Štúdie na ľuďoch, výskum alebo údaje po uvedení na trh preukazujú riziko pre plod. Možné prínosy užívania drogy však môžu prevážiť potenciálne riziká
XKontraindikované v tehotenstve. Štúdie na zvieratách alebo na ľuďoch, výskumné alebo post-marketingové správy preukazujú dôkazy o abnormalitách plodu alebo riziko jednoznačne prevažuje nad prínosom pre pacienta.

Bohužiaľ, medzi liečivami používanými na liečenie alergickej rinitídy neexistujú žiadne lieky patriace do kategórie A. Niektoré lieky používané na liečbu AR patria do skupiny B, ale väčšina sa nachádza v skupine C (tabuľka 2). Kontrolované pokusy s drogami u tehotných žien nie sú možné z etických dôvodov. Výsledkom je, že počet liekov, ktoré možno klasifikovať ako A, je veľmi obmedzený. Táto skutočnosť vyvoláva chybný dojem, že iba veľmi malé množstvo liekov nemá riziko pre vývoj plodu. Ďalšou chybou v systéme FDA je to, že nerozlišuje medzi trimestrami. Medzitým môže byť liek nebezpečný pri použití v prvom trimestri a bezpečný v druhom a treťom [4].

Tabuľka 2. Použitie farmakologických liekov na liečbu alergickej nádchy počas tehotenstva (rizikové kategórie FDA a hodnotenie TERIS)

INNKategória rizika FDAHodnotenie TERIS (hodnota teratogénneho rizika / kvalita a množstvo údajov)
antihistaminiká
cetirizínINMalý / obmedzený na dostatočný
klemastinINMalý / obmedzený na dostatočný
desloratadínFROMNie je k dispozícií
difenhydramínINMalý / dostatočný na presvedčenie
chlórfeniramínINMalý / dostatočný na presvedčenie
fexofenadínuFROMNie je definované / veľmi obmedzené
hydroxyzínFROMMalý / obmedzený na dostatočný
loratadínuINMalý / dostatočný
Intranazálne glukokortikosteroidy
beklometazónFROMMalý / obmedzený na dostatočný
budezonidINMalý / obmedzený na dostatočný
flutikazónFROMNie je k dispozícií
MometasoniFROMNie je definované / obmedzené
triamcinolónFROMNie je definované / obmedzené
decongestants
oxymetazolínFROMMalý / obmedzený na dostatočný
kromóny
Cromoglyceum
kyselina
INMalý / „dostatočný“ na „presvedčivý“
nedokromiluINNie je definované / veľmi obmedzené
antileukotriény
montelukastFROMMinimálne / veľmi obmedzené

Hlavnými liekmi používanými na liečbu AR sú antihistaminiká, intranazálne glukokortikoidy, kromóny, dekongestanty a antagonisty leukotriénových receptorov. Systémové kortikosteroidy sa používajú oveľa menej často.

Väčšina autorov odporúča počas tehotenstva ako lieky voľby antihistaminiká prvej generácie (chlórfeniramín atď.). Tieto odporúčania sú založené na dlhodobom užívaní týchto liekov a povzbudzujúcich údajoch od zvierat a ľudí. Usmernenia ARIA (2008) však neodporúčajú použitie antihistaminík prvej generácie na liečbu AR z dôvodu nízkeho pomeru rizika a prínosu aj u tehotných pacientov, ako aj z dôvodu ich nízkej selektivity, sedatívnych a anticholinergických účinkov. Antihistaminiká druhej generácie sa považujú za priaznivejšie, ktoré sú účinnejšie a majú menej vedľajších účinkov..

Niekoľko vnútroštátnych dokumentov odporúča používať cetirizín a loratadín u tehotných žien, najlepšie po prvom trimestri gravidity. V mnohých klinických prehľadoch sa cetirizín považuje za nedostatočne študovaný liek a lieky prvej generácie, ako je hydroxyzín a chlórfeniramín, sa odporúčajú na liečbu tehotných žien [7, 8]..

Podľa nášho názoru v každom konkrétnom prípade ošetrujúci lekár rozhodne, že je potrebné predpísať „starú“, dobre preštudovanú antihistamínovú látku, ktorá je bezpečná pre tehotné ženy, ale má vedľajšie účinky alebo novšia, účinnejšia a má menej vedľajších účinkov, ale menej študovaná u tehotných žien. Dilema možno vyriešiť podaním intranazálneho glukokortikosteroidu alebo kromónu namiesto perorálnych antihistamínov..

Viacerí autori sa na základe účinnosti intranazálnych glukokortikoidov domnievajú, že vymenovanie týchto liekov za prvú líniu liečby je vhodnejšie ako použitie antihistaminík alebo kromónov. Okrem toho by sa mal vziať do úvahy taký priaznivý faktor, že intranazálne glukokortikosteroidy zmierňujú príznaky bronchiálnej astmy. Vo všeobecnosti sa intranazálne glukokortikosteroidy klasifikujú ako bezpečnostná kategória C. Intranazálny budezonid sa nedávno presunul do kategórie B na základe údajov zo štúdií vykonaných vo Švédsku, ktoré preukazujú vysoký bezpečnostný profil tohto lieku [9]. Jedna uverejnená prospektívna štúdia používala flutikazón počas tehotenstva počas 8 týždňov bez nepriaznivých účinkov súvisiacich s rastom plodu a výsledkami tehotenstva [10]. Pravdepodobne krátkodobé používanie intranazálnych decongestantov, ako je oxymetazolín (kategória C). Dekongestanty neovplyvňujú svrbenie nosa, kýchanie alebo výtok z nosa, ale sú veľmi účinné pri obštrukcii nosa, ktorá často zasahuje do spánku. Použitie dekongestantov by sa však malo odložiť až do konca prvého trimestra a počas pôrodu by sa im malo vyhnúť. Ošetrujúci lekár má pamätať na to, že dekongestanty majú dobrý dočasný účinok, čo môže byť dôvodom ich nadmerného používania počas tehotenstva. Intranazálne chromóny sú primerane bezpečné, ale kvôli nízkej účinnosti sa nepovažujú za zvolený liek počas tehotenstva.

Bezpečnosť antileukotriénových liekov počas tehotenstva nebola stanovená. Nie sú uvedené vo väčšine prehľadov liečby AR v tehotenstve.

Výhody používania Nazavalu u tehotných žien s AR

Jedným z hlavných problémov pri liečbe tehotných žien je nízka adherencia k liečbe. Žena sa bojí poškodiť svoje nenarodené dieťa a často prestane užívať lieky sama. Alternatívou všetkých vyššie uvedených liekov môže byť nový anglický liek na liečbu AR, ktorý sa nedávno objavil na našom trhu..

Od roku 1994 sa v Spojenom kráľovstve používa na liečenie a prevenciu AR inertný mikrodispergovaný celulózový prášok v rozprašovači (Nasaleze alebo Nazaval). Nazaval chráni nosovú sliznicu pred vniknutím do nosovej dutiny pri vdychovaní znečisťujúcich látok a aeroalergénov: peľ rastlín, alergény domácnosti, epidermálne alergény zvierat a vtákov a ďalšie mikročastice.

Celulózový prášok sa používa ako výplň do mnohých tekutých nosných sprejov a je bezpečný pre zdravie. Pri štúdiu cytotoxických vlastností sa nazaválny nazálny sprej aplikoval na bunky SPEV (embryonálna oblička ošípaných). Pri vizuálnom pozorovaní pod svetelným mikroskopom bolo možné vidieť, že bunkové kultúry sa nelíšili v morfologických vlastnostiach, životaschopnosti a cytoproliferatívnej aktivite od podobných buniek pestovaných v neprítomnosti prípravkov. Aj keď to nie je droga, celulózový prášok je napriek tomu klasifikovaný ako liek, ktorý sa môže bezpečne používať jeden rok.

V prípade insuflácie do nosných kanálikov celulózový prášok absorbuje vodu a vytvára gélovitú látku, ktorá vytvára bariéru, ktorá zabraňuje prenikaniu alergénov do nosovej sliznice. Schopnosť celulózového gélu inhibovať prenikanie alergénu bola študovaná proti alergénu roztočov z domáceho prachu v porovnaní s agarovým gélom, ktorý bol použitý ako kontrolný prípravok. Zistilo sa, že prášok celulózy nasavalu významne inhibuje prenikanie alergénov roztočov z domáceho prachu.

Klinická účinnosť lieku Nazaval sa skúmala v mnohých štúdiách vykonaných na skupinách dospelých pacientov a detí so sezónnou a viacročnou AR. Všetky štúdie preukázali účinnosť mikrodispergovaného celulózového prášku pri prevencii a liečbe AR. Štúdia, ktorú vykonali P. Josling a S. Steadman, preukázala účinnosť lieku Nazaval u 77% pacientov so sezónnymi AR [11]..

J. C. Emberlin a R.A. Lewis uskutočnil dvojito zaslepenú, placebom kontrolovanú štúdiu o použití inertného celulózového prášku u dospelých pacientov na zmiernenie príznakov rinitídy počas obdobia poprašovania [12]. Dve porovnateľné skupiny pacientov užívali Nazaval alebo placebo, ako aj iné lieky na nádchu. Použitie symptomatických látok sa považovalo za kritérium účinnosti lieku Nazaval. Na pozadí použitia inertného celulózového prášku sa potreba liečiv na potlačenie príznakov sezónnej AR významne znížila..

V Rusku bola mikrodispergovaná celulóza registrovaná a schválená na použitie v roku 2009. Zakharzhevskaya a kol. uskutočnili otvorenú nekomparatívnu štúdiu s cieľom posúdiť účinnosť a bezpečnosť nazaválneho spreja pri prevencii a liečbe AR [13, 14]. Do štúdie bolo zapojených 48 pacientov (25 dospelých a 23 detí vo veku 2 až 62 rokov) s AR. Obdobie pozorovania bolo 4 týždne. Už sa dokázalo, že liek Nazaval znižuje závažnosť príznakov alergickej rinitídy už v prvom týždni užívania a zlepšuje kvalitu života pacientov s AR viac ako dvakrát. Nazaval sa tiež ukázal byť účinným liekom na liečbu sezónnej AR u detí [15]. Do otvorenej porovnávacej randomizovanej štúdie účinnosti a bezpečnosti mikrodispergovaného celulózového prášku bolo zaradených 50 detí vo veku od 4 do 14 rokov s diagnózou sezónnej alergickej rinitídy od apríla do júna. 30 detí dostalo Nazaval počas 6 týždňov (20 z nich tvorilo porovnávaciu skupinu a dostalo symptomatickú liečbu). U väčšiny pacientov (73%) bolo jasné zlepšenie ich stavu do piateho dňa od začiatku liečby Nazavalom. V nasledujúcich 2 týždňoch malo príznaky úplne zastavené u 12 detí (40%). Zvyšok detí vykazoval významné zníženie príznakov sezónnej AR. Vo všeobecnosti väčšina rodičov a lekárov (86,4%) hodnotila mikrodispergovaný celulózový prášok ako vysoko účinný prostriedok na prevenciu sezónnych AR..

Na imunologickom ústave FMBA Ruska sa uskutočnila otvorená nekomparatívna štúdia na vyhodnotenie účinnosti lieku Nazaval u pacientov s AR (n = 30). Účinnosť lieku sa hodnotila v provokatívnych nazálnych testoch podľa stupňa zníženia citlivosti na alergén po aplikácii lieku Nazaval na nosnú sliznicu. Účinnosť liečby Nazavalom bola zaznamenaná u 28 (99,6%) ľudí, čo sa prejavilo štatisticky významným poklesom nazálnej reaktivity na kauzálne významný alergén. Najlepšie výsledky sa dosiahli u pacientov s izolovanou peľovou senzibilizáciou a miernou rinitídou. Počas celého obdobia pozorovania nemal žiadny z pacientov, ktorí sa zúčastnili štúdie, jednu nepriaznivú udalosť..

záver

AR u tehotných žien vyžaduje primeranú liečbu, ktorej účelom je zmierniť príznaky nádchy a zabrániť exacerbáciám choroby. Na liečbu AR u tehotných žien možno odporúčať zásadne nový liek Nazaval. Nazaval je inertný celulózový prášok, ktorý sa dostane do nosovej dutiny a po kontakte s vlhkým prostredím nosovej dutiny sa zmení na gél. Gél zabraňuje prenikaniu alergénu, čím obnovuje bariérové ​​funkcie sliznice. Dá sa povedať, že liek Nazaval vo väčšej miere ovplyvňuje príčinu alergických reakcií, a nie príznaky, pretože pôsobí ako „maska“ nosovej sliznice a bráni jej kontaktu s alergénom..

Okrem bariérovej funkcie plní aj sliznica dýchacích ciest. Sekrécia tekutín, tvorba hlienu a aktivita riasnatého epitelu nosovej sliznice z neho pomáhajú odstraňovať mikroorganizmy, toxické látky a alergény. Celulóza obnovuje mukociliárny klírens, ktorý môže súvisieť s regeneráciou a normalizáciou epitelu riasiniek. Vylepšené hodnoty klírensu pomáhajú filtrovať alergény a umožňujú čistému vzduchu vstupovať do pľúc.

Nazaval znižuje závažnosť príznakov sezónnej AR u dospelých a detí a je alternatívou k iným farmaceutickým liekom. Malo by sa zdôrazniť, že používanie lieku Nazaval bude účinnejšie, ak ho začnete používať pred kontaktom s kauzálnym alergénom a bude pokračovať počas celého obdobia kontaktu. Po každom vyfúknutí zopakujte injekciu prípravku, aby sa obnovil ochranný film..

Výhodou Nazavalu je vysoký stupeň bezpečnosti, pretože obsahuje inertný prírodný jemne rozptýlený celulózový prášok a nemá systémový systém.

akcie. Nazaval sa teda môže používať u detí, žien počas tehotenstva a laktácie. Nazaval je pacientmi dobre tolerovaný, je to bezpečný a ľahko použiteľný liek, ktorý zvýši priľnavosť tehotných žien k liečbe..