loader

Hlavná

Nádcha

Použitie MRI pri chorobách paranazálnych dutín

V poslednej dobe došlo k zvýšeniu počtu fungálnych sinusitíd.
Chronické formy sa vyskytujú pod maskou recidivujúcej polypóznej sinusitídy, MRI je nešpecifický, laboratórna diagnostika je ťažká.
V dôsledku dlhodobého tlaku húb môže dôjsť k zmenám kostných stien dutín v dôsledku hyperostózy alebo zničenia steny dutín..

mycetóm

neinvazívna mykotická sinusitída ľavého maxilárneho sínusu

Hypointenzívny MR signál mycetómu sa môže mýliť za vzduch v paranazálnom sínuse; neinvazívna mykotická sinusitída nevyzerá rovnako v rôznych sekvenciách.

Maxilárne sinusové cysty

Pri veľkých veľkostiach spôsobujú bolesti hlavy v dôsledku tlaku cystovej membrány na steny dutín.

Často sa spája s alergickou nádchou, hypertrofiou Turbinate a deviaciou septom

Veľké cysty nachádzajúce sa v dolnom maxilárnom dutine môžu byť asymptomatické, zatiaľ čo malá cysta umiestnená na hornej stene v oblasti 2. vetvy trigeminálneho nervu môže spôsobovať bolesti hlavy..

Sliznica etmoidného labyrintu a čelný sínus vpravo

Jedná sa o volumetrickú formáciu paranazálneho sínusu, ktorá je pokrytá epitelom a je naplnená hlienom, čo sa vytvára v dôsledku upchatia hlavného sínusového kanála..

Najčastejší príznak: expanzia sínusovej dutiny s hladkými, čírymi kontúrami s riedením a prestavbou priľahlej kostnej platne.

Benígne sínusové nádory

angiofibroma

Benígna vaskulárna masa s pomalým agresívnym rastom; lokalizované v nosnej dutine; rastie okolo zadnej steny nosovej dutiny pozdĺž okrajov otvoru pterygo-palatínu; v skorých fázach preniká do pterygo-palatínovej fosílie (šípky), rastie stredná doštička z pterygoidu

Prechodná bunková papilloma

zriedkavý, ale charakteristický benígny nádor nosnej dutiny a jej dutín. Bežnejšie u mužov. Spravidla sa vyskytuje na bočnej stene nosnej dutiny, ako aj na nosných dutinách. Z nosovej dutiny môže nádor rásť do dutiny paranazálnej a naopak. Pacienti sa zvyčajne sťažujú na upchatie nosa, výtok, krvácanie z nosa a bolesť v oblasti nervov tváre. V oblasti rastu nádoru sa niekedy vyskytuje deštrukcia kosti.

Prechodná bunková papilóm s prestavbou kostnej steny

Koncentrácia hmoty akumulujúca kontrast v strede stredného nosového prechodu sa rozprestiera do maxilárnych dutín a / alebo etmoidných labyrintových buniek

Zhubné nádory paranazálnych dutín

Najbežnejším karcinómom skvamóznych buniek (58 - 90%).

1. asymptomaticky postupovať dlhú dobu, pod zámienkou zápalových zmien, najmä pri absencii deštrukcie steny
2. rýchlo sa rozšírila do susedných štruktúr a do doby rozpoznania prenikla do niekoľkých oblastí
3. Je ťažké alebo nemožné určiť počiatočné miesto nádoru
4. veľmi zriedka metastázujú do vzdialených orgánov a tkanív
5. nemôžu jasne definovať hranice lézie
6. MR semiotika: tvorba tkanív, šírenie do okolitých tkanív, deštrukcia kostí

V prípade poškodenia kostných štruktúr - tvrdého podnebia a alveolárneho procesu hornej čeľuste, je potrebné podstúpiť ďalšie ožarovacie vyšetrenie - RKT, špecifikujúce prítomnosť alebo neprítomnosť deštrukcie kosti.

Detekcia nádorového tkaniva na pozadí štruktúr mäkkých tkanív - pterygopalatínu a infratemporálnej fosílii, žuvacích svalov, mäkkých tkanív tváre, ako aj šírenie nádoru do čelných a sfenoidálnych dutín, vyžaduje intrakraniálny etmoidný labyrint MRI (so zvýšením kontrastu). Okrem toho je MRI nevyhnutná v diferenciálnej diagnostike pooperačných alebo po ožarovacích zmenách s opakovaním alebo pokračujúcim rastom..

Preto, aby sa vylúčil patologický proces a začalo sa s liečbou včas, je potrebné podstúpiť kompletné radiačné vyšetrenie..

Znaky zápalového procesu v sfenoidálnej dutine

Štruktúra hlavného sínusu, jeho funkcie

Hlavným sínusom je dutina v kostnom tkanive naplnená vzduchom. Jeho veľkosť a tvar sú veľmi individuálne. Môže byť nepárový, vo forme jednej dutiny, alebo môže byť rozdelený tenkou kostnou prepážkou čiastočne alebo úplne na dve asymetrické časti. V závislosti od veľkosti môže sínus dosiahnuť turecké sedlo (štrukturálna časť sfenoidnej kosti, ktorá slúži ako miesto lokalizácie hypofýzy)..

Pri významných veľkostiach je sfenoidálny sínus umiestnený priamo pod sedlom. V týchto prípadoch ho tenká kostná doska oddeľuje od hypofýzy. Takéto individuálne vlastnosti štruktúry sfenoidálneho sínusu umožňujú, ak je to potrebné, vykonávať minimálne invazívne chirurgické operácie na štruktúrach lebky, ktoré ním prechádzajú..

Poloha sphenoidálneho sínusu

Sínus komunikuje s nosnou dutinou cez úzke kanáliky, ktoré sa otvárajú v horných nosných priechodoch. Sínus je zvnútra potiahnutý tenkou vrstvou sliznice, ktorej epitel neustále vytvára malé množstvo hlienu. V normálnom stave stačí zaistiť sterilitu sínusovej dutiny a neutralizovať mikroorganizmy, ktoré vstúpili cez tubuly. Prostredníctvom nich dochádza tiež k odtoku sínusu s odstránením vyčerpaného sekrétu..

Rovnako ako všetky sínusy, aj hlavný sínus má dôležité funkcie. Zúčastňuje sa na štruktúre ľudskej lebky, tvorí ľudský hlas a studený vzduch vstupujúci z vonkajšej strany do nosa sa zahreje zmiešaním teplých častí vzduchu zo všetkých dutín..
Etiologické faktory chorôb hlavných dutín

Choroby hlavného sínusu predstavujú jednu nosológiu: zápal. Je to najzriedkavejšie diagnostikovaná zo všetkých sínusitíd a často sa kombinuje s inými typmi sínusitíd, frontálnych sínusitíd alebo etmoiditídy. Zápal sfenoidálneho sínusu je spôsobený prienikom škodlivej mikroflóry do dutiny cez úzke kanály.

Spravidla k tomu dôjde, keď je osoba infikovaná akútnou respiračnou infekciou, keď je primárne zápalové zameranie lokalizované v nosnej sliznici. Táto mikroflóra má tropismus (vlastnosť väzby na epitelové bunky) a na sliznicu hlavnej dutiny..

Rôzne individuálne črty štruktúry lebky tváre alebo nosnej dutiny tiež prispievajú k rozvoju spenoiditídy (zápal hlavného sínusu). Jedná sa o silné zakrivenie nazálneho septa v hornej časti, polypy alebo cysty blokujúce drenážne kanály. Mnoho poranení lebky s narušením integrity sphenoidálneho sínusu prispieva k prenikaniu obrovského množstva mikroorganizmov do tohto organizmu, čo tiež vedie k rozvoju zápalového procesu..

Patogenéza zápalu

Ak sa do nosovej dutiny dostanú zvlášť invazívne kmene mikroorganizmov, ktoré majú zvýšenú schopnosť prekonať miestnu a celkovú imunitu, potom je výskyt symptómov zápalu nevyhnutný. Mikroflóra, ktorá zasiahla epitel nosnej sliznice, vstupuje do paranazálnych dutín cez drenážne kanáliky. Takto sa vyvíja sinusitída, etmoiditída, frontálna sinusitída.

Výstupné otvory hlavných sínusových kanálov sú umiestnené na samom okraji nosnej dutiny v jej zadnej a hornej časti. Infekcia, ktorá sa šíri cez oblasť sliznice, sa dostane do ústia potrubí v poslednom kole, už sa im podarilo preniknúť do ďalších dutín cez ich centrálnejšie umiestnené tubuly. To vysvetľuje skutočnosť, že izolovaná sfenoiditída je veľmi zriedkavá a zvyčajne sa kombinuje s inou sinusitídou..

Infekcia prenikla do dutiny sfenoidálneho sínusu a začala sa intenzívne množiť na povrchu epitelu, ktorý aktívne odoláva. Vytvára sa obrovské množstvo toxínov, fragmentov zničených bakteriálnych a epitelových buniek, intenzívne sa vytvára tajomstvo, ktoré rýchlo získava mukopurulentný a hnisavý charakter..

Klínová dutina je naplnená tekutým obsahom, ktorý sa vylučuje kanálikmi do nosovej dutiny, čo simuluje príznaky nádchy. Sliznica hlavnej dutiny sa zväčšuje, zväčšuje sa a začína čiastočne alebo úplne blokovať pasáže, čím vytvára ich oklúziu. V dôsledku toho je prerušené odstraňovanie hnisavého výtoku zo sínusovej dutiny, zvyšujú sa príznaky sfenoiditídy..

Klinické prejavy sfenoiditídy

Akútna forma ochorenia je charakterizovaná živým klinickým obrazom s rýchlym rozvojom symptómov. Vyskytuje sa febrilný stav, to znamená zvýšenie telesnej teploty až o 38 stupňov a viac. Osoba pociťuje ťažkú ​​nevoľnosť, letargiu, stratu chuti do jedla. Tieto príznaky intoxikácie sú rýchlo doplnené výskytom hojného hnisavého výtoku z nosa, často hrubého a tečúceho po chrbte hrdla. Hnisavé výtoky majú nepríjemný zápach. Pach je čiastočne alebo úplne narušený.

Syndróm bolesti pri spenoiditíde nie je špecifický, pretože zápal hlavného sínusu sa vyskytuje v kombinácii s inou sínusitídou. Človek nemôže presne lokalizovať bolesť kvôli veľmi blízkemu umiestneniu dutín. Ale niekedy je možné určiť zdroj neznesiteľnej bolesti v „hĺbke“ hlavy (nepriamo to naznačuje zápal klinovitého sínusu). Charakteristické je ožarovanie (šírenie) bolesti v zadnej časti hlavy alebo na obežnej dráhe.

V prípade prechodu zápalového procesu do chronického štádia nie sú pozorované žiadne výrazné intoxikačné príznaky. Telesná teplota sa môže zvýšiť na subfebrilné čísla a môže pretrvávať nevoľnosť a slabosť. Pacient sa sťažuje na neustále, nie príliš hojné hnisavé výtoky z nosa, tvorbu suchých žlto-zelených kôr, nosné prekrvenie, zhoršovanie zápachu.

Spenoiditída, podobne ako zápal iných paranazálnych dutín, s oneskorenou diagnostikou a oneskorenou liečbou, je nebezpečná s hroznými komplikáciami. Najčastejšie majú oftalmickú a neurologickú povahu, čo sa vysvetľuje anatomickou blízkosťou sfenoidálneho sínusu k hlavovým nervom. Možné zhoršenie zraku s poškodením optických nervov, trombóza, zápal čuchového nervu a meningov (meningitída, meningoencefalitída).

Zápal paranazálnych dutín

Diagnostika zápalu sfenoidálneho sínusu

Ak sa objavia príznaky intoxikácie, syndrómu bolesti, nadmerného hnisavého výtoku z nosa, je potrebné bezodkladne vyhľadať lekára ORL. Presná diagnóza a predpíše liečbu odborník na základe sťažností pacienta, anamnézy ochorenia (vlastnosti kurzu), údajov z vyšetrení a ďalších štúdií..

Zadná rinoskopia a faryngoskopia umožní určiť množstvo a povahu hojného výtoku, diagnostikovaného opuchu a hyperémie sliznice, oklúzie nazálnych pasáží. Tieto metódy môžu okrem toho určiť anatomické faktory, ktoré sú náchylné na sfenoiditídu: polypóza alebo zakrivenie nazálneho septa v oblasti výtoku z kanálikov hlavného sínusu..

Klinický krvný test ukáže prítomnosť akútneho alebo chronického zápalového procesu v tele. V akútnom priebehu je to významný nárast ESR a zvýšenie počtu leukocytov. Vzorec leukocytov sa posúva doľava v dôsledku výskytu mladších bunkových foriem. Chronický proces je charakterizovaný rovnakými ukazovateľmi, ale menej výrazný.

Aby bolo možné presne diagnostikovať sfenoiditídu, odlíšiť ju od inej sínusitídy, je potrebné vykonať rádiografiu, počítačovú tomografiu alebo MRI. Vysoký informačný obsah moderných metód vám umožňuje stanoviť diagnózu so 100% presnosťou, určiť stupeň zápalu a mieru rizika komplikácií..

Je možné vykonať punkciu sfenoidálneho sínusu s diagnostickým a súčasne terapeutickým účelom prednou stenou alebo použitím endoskopickej metódy. Pomocou ihly alebo endoskopu sa odstráni hnisavý obsah dutín, umyje sa a podávajú sa lieky. Detekcia hnisavých hmôt v slínovitom sínuse potvrdí diagnózu „sphenoiditídy“..

Ako liečiť zápal hlavných dutín

Akútna sfenoiditída sa lieči liekmi. Etiologická terapia spočíva v vymenovaní širokospektrálnych antibiotík. Symptomatické - pri použití nazálnych vazokonstrikčných sprejov, vypláchnutie nosovej dutiny fyziologickým roztokom, užívanie antipyretík, obnovenie funkčnosti sliznice. Ak je účinok nedostatočný dlhšie ako 2 týždne, vykoná sa terapeutická punkcia sfenoidálneho sínusu.

V prípade výskytu nebezpečných príznakov komplikácií je pacient bezodkladne chirurgicky hospitalizovaný. Chronickú sphenoiditídu je možné liečiť radikálne otvorením prednej steny dutiny. Moderné chirurgické metódy to umožňujú nízko-traumatickým spôsobom a chránia človeka pred rozvojom život ohrozujúcich stavov..

Zvláštnosti umiestnenia sfenoidálneho sínusu spôsobujú určité ťažkosti pri diagnostike jeho zápalu. Preto je potrebné podrobiť sa včasnému a úplnému vyšetreniu v prípade podozrenia na sfenoiditídu, aby sa obmedzilo liečenie iba konzervatívnymi metódami..

Liečba príznakov sinusitídy

Sinusitída je zápalové ochorenie paranazálnych dutín, jedného alebo viacerých zo štyroch dutín v tvárových kostiach..

Sinusitída - najbežnejšie choroby v ORL praxi tvoria 25 až 38% všetkých pacientov v otorinolaryngologickej nemocnici a každý rok sa tento ukazovateľ zvyšuje. Približne 5% európskej populácie trpí chronickou sinusitídou. Najčastejšie je postihnutý maxilárny sínus (sinusitída), na druhom mieste - zápal buniek etmoidného labyrintu (etmoiditída), na treťom - zápal čelného sínusu (frontálny sínus), na štvrtom - zápal sfenoidálneho sínusu - (sfenoiditída)..

U detí mladších ako 3 roky sú obvykle postihnuté etmoidné bunky (etmoiditída), u detí od 3 do 7 rokov sa častejšie pozoruje kombinovaná lézia etmoidných a maxilárnych dutín. Kombinovaný zápal viacerých dutín sa označuje ako polysinusitída, poškodenie všetkých dutín na jednej strane - hemisinusitída, všetky dutiny na oboch stranách - pansinusitída.

Nižšie sú uvedené niektoré pojmy, ktoré tiež charakterizujú porážku paranazálnych dutín.

Piosinus - hromadenie sínusového hnisu (napríklad únik hnisu z buniek etmoidného labyrintu a čelný sínus do maxily).

Piocele - cystická distinzia dutiny s hnisavým obsahom.

Sliznica - cystická distinzia dutiny s obsahom hlienu.

Pneumatosinus - cystická sinusová distenzia vzduchom.

Hematokele - to isté s krvou.

Uzavretý empyém - zápal sínusu izolovaný od nosovej dutiny.

Otvorený empyém - zápal sínusovej dutiny pri preniknutí hnisu cez pokožku alebo sliznicu.

Podľa charakteru kurzu sa akútna a chronická sinusitída odlišuje v závislosti od príčin, ktoré ju spôsobujú, a od spôsobov zavedenia infekcie - rinogénna, odontogénna, nozokomiálna a fungálna sinusitída..

Pri podráždení sliznice sliznice sliznice môže napučať a blokovať malé kanály, ktoré umožňujú hlienu odtekať do nosa. Zvýšený tlak často spôsobuje bolesti hlavy, upchatý nos a bolesť tváre.

Nosná dutina komunikuje s paranazálnymi dutinami alebo dutinami skeletu. Tieto dutiny sa nazývajú maxilárne dutiny. Môžu sa nakaziť av dôsledku toho sa môžu zapáliť a spôsobiť nepohodlie alebo dokonca bolesť. Prekurzormi sinusitídy môžu byť akútne ochorenia dýchacích ciest, nádcha, nachladnutie.

Za normálnych okolností sú dutiny naplnené vzduchom cez nos. Ak sa do nich dostane infekcia, vyskytne sa zápal - sínusitída. Sinusitída je obzvlášť častá po chrípke. Vírusy vstupujú do dutín buď priamo z nosa alebo sú prenášané krvným riečiskom. Nie je neobvyklé, že baktérie vstúpia do dutín počas akútneho prechladnutia. Sinusitída niekedy vyplýva z traumy.

Sinusitída je akútna a chronická. Ich príznaky sú veľmi rôznorodé a sú spôsobené presne tým, odkiaľ zápalový proces vznikol, je do neho zapojená jedna alebo viac dutín.

Dôvody

• Vírusová alebo bakteriálna infekcia, ktorá sa šíri z nosa do dutín.

• Anatomické abnormality, ako je zakrivenie nazálneho septa.

• Alergie vedúce k opuchom a tvorbe polypov.

• Plávanie v špinavej vode.

• Šírenie infekcie z abscesov v horných zuboch.

• Chronická sinusitída môže byť spôsobená podráždením prachom, látkami znečisťujúcimi ovzdušie, dlhodobým vystavením tabakovému dymu alebo neliečenou akútnou chorobou..

Posledné štúdie ukazujú súvislosť medzi sínusitídou a nedostatkom vitamínu A..

Chlad a vlhkosť sú ďalšie faktory.

Pri rozvoji sinusitídy, narušenia miestnej a všeobecnej imunity je dôležité zníženie ochrannej funkcie sliznice nosovej dutiny a dutín..

Pri akútnych respiračných vírusových ochoreniach horných dýchacích ciest preniká patogénna mikroflóra do určitých dutín prírodnými fistulami a potom sa rozvíja tzv. Rinogénna sinusitída. Pri akútnych infekčných chorobách (záškrtu, šarlach, osýpok atď.) Je tiež možná hematogénna cesta infekcie do dutín. Okrem toho je bežným zdrojom zápalu maxilárnych dutín ochorenie koreňov zubov priliehajúcich k dolnej stene dutiny, v týchto prípadoch je rozvinutá sinusitída označená ako odontogénna..

Nemajú malý význam predisponujúce faktory, najmä anatomické abnormality vnútro-nosných štruktúr: zakrivenie, hrebene, chrbtice nosového septa, ako aj akútna a chronická rinitída, adenoidná vegetácia, polypy. To vytvára podmienky, ktoré narúšajú prevzdušňovanie a odtok paranazálnych dutín..

Pri skúmaní obsahu zapáleného maxilárneho sínusu sa zistí predovšetkým bakteriálna flóra - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, hemolytické streptokoky, Escherichia coli, menej často anaeróbne baktérie. Príčinou sinusitídy je často zmiešaná infekcia, huby a vírusy. Úlohu zohrávajú obtiažne sa kultivujúce baktérie, chlamidia pneumoniae a mycoplasma pneumoniae. Pri nozokomiálnej (nozokomiálnej) sínusitíde, ktorá sa v poslednom čase častejšie vyskytuje a je zvyčajne spojená s dlhotrvajúcou intubáciou nazotracheálnej, kultúry často odhalia Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae a ďalšie gramnegatívne baktérie..

Čelné a maxilárne dutiny komunikujú s nosnou dutinou prostredníctvom komplexného systému úzkych priestorov, ktoré zabezpečujú odvodnenie a ventiláciu. Čelné vrecko predného sínusu a etmoidný lievik s maxilárnym sínusom zohrávajú kľúčovú úlohu pri zabezpečovaní fyziologického stavu veľkých dutín. Tieto priestory sú, podobne ako celá nosná dutina, lemované vrúbkovaným epitelom, ale keďže sú veľmi úzke, sú epitelové povrchy umiestnené veľmi blízko seba..

Zistilo sa, že ak v týchto úzkych priestoroch dôjde k opuchu a opačné povrchy sliznice sa začnú dotýkať, potom sa ciliárna aktivita epitelových buniek prudko zníži a tieto priestory sa úplne zablokujú. Vetranie a evakuácia hlienu z dutín sú narušené, parciálny tlak kyslíka sa znižuje, to všetko ďalej inhibuje mukociliárny klírens, až kým sa úplne nezastaví. Mikrobiálna flóra sa vyvíja veľmi rýchlo a objavujú sa príznaky infekčného zápalu susediacich dutín. Pri vývoji akútnej a chronickej sinusitídy teda nemá narušenie sekrečných a transportných funkcií sliznicového aparátu nosovej sliznice žiadny malý význam..

Malo by sa pamätať na to, že za nepriaznivých environmentálnych podmienok (znečistenie plynu, prach, priemyselné emisie) sú potlačené aj žľazové bunky a riadený pohyb ciliácie epilácie (mukociliárna klírens). To vedie k stagnácii hlienu, zhoršenej evakuácii cudzích telies z nosnej dutiny a paranazálnych dutín, čo následne vedie k ďalšiemu rozvoju infekcie a zápalu v nich..

Pri katarálnej forme akútnej sinusitídy dochádza k seróznej impregnácii sliznice a dochádza k výraznému edému. Hrúbka sliznice sa prudko zvyšuje, desiatky krát, môže vyplniť celý sínus a v jeho hrúbke sa tvoria pseudocysty. Opuch sliznice vedie k úplnej obštrukcii anastomóz. Cília epitelu riasiniek zmizne.

Pri hnisavej forme sinusitídy zahŕňa zápalový proces nielen sliznicu, ale aj periostálnu vrstvu a v závažných prípadoch sa zápal rozširuje aj na kosť. Vyvíja sa periostitída, ktorá spôsobuje zdĺhavý priebeh a prechod choroby do chronickej formy a niekedy aj vznik rinogénnych komplikácií..

Klasifikácia sinusitídy

Existujú rôzne klasifikácie zápalových chorôb SNP, ale najrozumnejšie pre klinickú prax je modifikovaná klasifikácia B.S. Preobrazhensky. Zahŕňa rozdelenie sínusitídy v súlade s patologickými zmenami na sliznici sínusovej dutiny a zhruba určuje taktiku liečby pre každú formu..

1. Exsudatívna (akútna alebo chronická) forma: - katarálna; - serózne; - hnisavý. Liečba exsudatívnej sinusitídy je hlavne konzervatívna alebo šetrná chirurgia (sondáž, punkcia, drenáž, endonazálne endoskopické otvorenie dutín, infundibulotomia atď.). 2. Produktívna forma: - parietálno-hyperplastická; - polypózne. Liečba tejto formy je obvykle chirurgická a uskutočňuje sa na pozadí hyposenzibilizačnej terapie. 3. Alternatívna forma: - atrofická; - nekrotické; - cholesteatomické; - prípadné. Liečba alternatívnych foriem sinusitídy je chirurgická. 4. Zmiešané formy postihnutia dutín. Výskyt zmiešaných foriem je spôsobený kombináciou všetkých uvedených foriem sínusitídy. 5. Vasomotorická a alergická sinusitída. Klinické príznaky, diagnostika a liečba exsudatívnej sinusitídy.

príznaky

  • Bolesť hlavy a tlak sústredený nad jedným alebo oboma očami (frontálna sínusitída).
  • Bolesť v kostiach líc alebo zubov, zvyčajne v hornej čeľusti (maxilárna sinusitída).
  • Opuch horných viečok (zápal etmoidnej dutiny).
  • Bolesť postihnutého sínusu.
  • Bolesť za očami (sfenoidálna sínusová sinusitída).
  • Žltkastý zelený výtok z nosa.
  • Neustále upchatý nos a po nádche alebo chrípke je potrebné dýchať ústami.
  • Horúčka a zimnica.

Pretrvávajúcim symptómom sinusitídy je bolesť hlavy: tupá alebo ostrá, obmedzená na určitú oblasť (čelo, chrbát hlavy) alebo rozliata. Pri akútnej sinusitíde je často zablokovaná zodpovedajúca polovica nosa, pocit zápachu klesá a človek necíti chuť jedla. Výtok z nosa, spočiatku sliznatý, sa stáva hnisavým. Niekedy sa objaví fotofóbia a slzenie, ktoré je spojené so zúžením alebo upchatím nosa - slzný kanál.

Akútna sinusitída sa často vyvíja po prechladnutí alebo chrípke. Sinusitída sa často vyjasňuje sama a dá sa dobre liečiť doma. Ako na tento problém použiť ľudové lieky, pozri tu.

Zriedkavo sa infekcia môže rozšíriť do očí alebo mozgu a viesť k strate zraku, meningitíde alebo mozgovému abscesu.

Ak nenájdete lekára včas, keď sa objavia príznaky sínusitídy, choroba sa môže stať chronickou. Chronická sinusitída je pretrvávajúce alebo opakujúce sa ochorenie, ktoré je spravidla miernejšie ako akútna sinusitída. Bolesť hlavy je menej intenzívna, rozptýlená, ale výtok z nosa sa nezastaví, niekedy sprevádzaný nepríjemným zápachom. Pocity chuti sa často strácajú a chuť do jedla zmizne. Okrem toho neustály tok hnisavých sekrétov do hltanu a žalúdka môže spôsobiť pálenie záhy, zlú chuť v ústach, nevoľnosť a dokonca zvracanie. U niektorých pacientov s chronickou sinusitídou klesá výkonnosť, zhoršuje sa nálada.

diagnostika

• Vyžaduje sa anamnéza a fyzikálne vyšetrenie.

• Na určenie typu bakteriálnej infekcie môže byť potrebné odstránenie tekutiny z čeľustnej dutiny ihlou alebo aspirátorom..

• Röntgenové lúče sa môžu použiť na identifikáciu infikovanej oblasti alebo oblastí.

liečba

  • Vdýchnutie pary môže zoslabiť hlien a zmierniť príznaky.
  • Voľne predajné orálne alebo nazálne dekongestanty môžu znížiť opuch.
  • Nosové dekongestanty sa nemajú používať dlhšie ako tri dni. Ľudia s vysokým krvným tlakom, srdcovými chorobami, arytmiami alebo glaukómom by sa mali porozprávať so svojím lekárom o bezpečnosti používania perorálnych dekongestantov..
  • Voľne dostupné lieky proti bolesti, ľadové zábaly alebo teplý obklad môžu upokojiť bolesť dutín. V závažných prípadoch môže byť predpísaný kodeín.
  • Antihistamíny sa používajú na liečbu alergickej sinusitídy.
  • Steroidné nazálne spreje môžu byť predpísané na zmiernenie zápalu, aj keď sú užitočnejšie pri znižovaní opuchu nosových membrán, a tak podporujú normálne sínusové odtok.
  • Antibiotiká sa používajú na liečbu bakteriálnych infekčných chorôb; v ťažkých prípadoch sa môžu užívať dva až šesť týždňov.
  • Endoskopia (pomocou osvetleného nástroja) sa môže vykonať, aby sa pozreli na dutiny a odstránili sa všetky blokády.
  • Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť na vyprázdnenie dutín potrebný chirurgický zákrok. Na čelnú chorobu sa často odporúča včasná chirurgická drenáž.
  • Pre závažnú bakteriálnu sinusitídu sú potrebné hospitalizácie a antibiotiká.
  • Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako dva týždne alebo ak sú sprevádzané krvavým výtokom z nosa, navštívte lekára.

Akútna sinusitída

Príznaky sinusitídy do značnej miery závisia od lokalizácie zápalového procesu, vyskytujú sa však všeobecné symptómy spojené so všetkými typmi sinusitíd. Je to najmä kvôli častým kombinovaným léziám niekoľkých paranazálnych dutín..

Bežnými príznakmi sú zvýšenie telesnej teploty na subfebril alebo febrile, nevoľnosť a strata chuti do jedla. Pacient spravidla zaznamenáva jednostranné alebo obojstranné upchatie nosového dýchania, slizníc alebo hnisavého výtoku z nosa, bolesti hlavy, zhoršenú vôňu rôznej závažnosti..

Bolesť hlavy môže byť lokalizovaná v predných oblastiach, najmä pri čelných sínusových ochoreniach. Pri porážke maxilárneho sínusu sa bolesť premieta do hornej čeľuste, chrámu, ktorá vyžaruje do zubov; so zápalom buniek etmoidného labyrintu - v oblasti koreňa nosa a chrámov; so sphenoiditídou - k týlu a korune. Intenzita bolesti je iná - od mierneho pocitu ťažkosti po ostrú bolesť, ktorá narúša pohodu a znižuje výkon pacienta. Vyznačuje sa zvýšenou bolesťou pri ohýbaní hlavy.

Krvný test (posun receptúry doľava, stredná leukocytóza, zrýchlená ESR) zvyčajne naznačuje vývoj zápalu..

Pri akútnej sinusitíde sa môže vyvinúť zápalový edém mäkkých tkanív tváre. Pri sinusitíde sa preto edém zvyčajne šíri do spodného viečka a mäkkých tkanív tváre; s etmoiditídou a frontitídou - zachytáva horné viečko, niekedy mäkké tkanivá oblasti obočia.

Palpácia môže odhaliť bolesť v psej fosse (s sinusitídou), pozdĺž bočného sklonu nosa (s etmoiditídou), v projekčnej oblasti predného sínusu (s čelnou sínusitídou)..

Trvanie choroby môže byť krátke až 2 týždne. Avšak pri neadekvátnej terapii je tento proces oneskorený, pričom začína chronickým priebehom.

Diagnostika. Diagnóza sa robí s prihliadnutím na sťažnosti, údaje z vyšetrení, prehmatanie stien paranazálnych dutín, výsledky rinoskopie, vrátane optickej, vykonané pomocou endoskopov. Pri diagnóze majú veľký význam výsledky diafankoskopických a radiačných výskumných metód - tradičná rádiografia a počítačová tomografia (CT) paranazálnych dutín, menej často - zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Ak je to potrebné, vykonajte katetrizáciu alebo diagnostickú punkciu dutín.

Pri prednej rinoskopii sa objaví opuch nosovej sliznice, ktorý je výraznejší v oblasti stredného nosného priechodu, pričom sa tu určuje aj hnisavý výtok. Pri zadnej rinoskopii je hnis vychádzajúci z predných paranazálnych dutín viditeľný v strednom nosovom kanáliku a hnis zo zadných buniek etmoidného labyrintu a sfenoidálneho sínusu je viditeľný v hornom nosovom kanáliku. Hnis v nosných priechodoch sa niekedy zistí až po anemizácii sliznice (mazanie vazokonstrikčnými látkami)..

Röntgenový obraz pri akútnom zápale predných paranazálnych dutín je celkom typický. Röntgenové snímky sa obvykle vykonávajú v predných (nazsolabiálnych a nazálnych bradách) a laterálnych projekciách. Pri katarálnej sínusitíde a frontálnej sínusitíde na röntgenových snímkach môžete vidieť parietálne zhrubnutie sliznice dutín, niekedy mierne zníženie ich pneumatických vlastností; hnisavý proces sa prejavuje homogénnym stmavnutím sínusu. Ak sa obrázok nasníma vo zvislej polohe pacienta, hladina tekutiny sa dá zistiť v lúmene maxilárneho sínusu. Na identifikáciu zápalových zmien v zadných bunkách etmoidnej kosti a sfenoidálnych dutín nie sú tradičné röntgenové projekcie príliš poučné, v tomto prípade je zobrazená počítačová tomografia..

Na diagnostické (a terapeutické) účely sa vykonáva maxilárna punkcia a trepanopunkcia frontálnych dutín..

Punkcia maxilárneho sínusu. Na uľahčenie evakuácie tekutiny prirodzenou fistulou sínusu nosom sa pred vpichom vykonáva anemizácia nazálnej sliznice, najmä v oblasti stredného nosového priechodu. Na tento účel sa používajú vazokonstrikčné lieky. Sliznica dolného nosného priechodu je lubrikovaná aplikačnými anestetikami (10% roztok lidokaínu alebo difenhydramínu, 5% roztok kokaínu atď.).

Optimálne miesto vpichu je v hornej časti hrudníka dolného nosného priechodu vo vzdialenosti asi 2 až 2,5 cm za predným koncom dolného turbinátu. Hrúbka bočnej kostnej steny nosnej dutiny je tu minimálna, čo uľahčuje vpich. Po nainštalovaní Kulikovského ihly pod dolný turbinát sa jej hlava zatiahne v strednom smere tak, že samotná ihla je umiestnená čo možno kolmo k bočnej stene nosa a jej ostrý koniec je nasmerovaný na vonkajší roh oka na tej istej strane. Ihla je uchopená celou pravou rukou tak, aby jej hlava spočívala na dlani a ukazovák bol na ihle, ktorý ju upevňuje a vedie. Miernou silou a ľahkými rotačnými pohybmi ihlou prepichujú sínusovú stenu a prenikajú do jej dutiny do hĺbky asi 10-15 mm..

Po skontrolovaní, či je koniec ihly v dutine, nasajte obsah injekčnou striekačkou, potom sínus umyte antiseptickým roztokom (furacilín, oktenizept, chlorafillipt atď.). Kvapalina sa vyleje do sínusu ihlou a vyleje sa cez prirodzenú sínusovo-nazálnu križovatku a jej obsah sa vyťahuje smerom von. Pri umývaní je pacientova hlava naklonená dopredu a dole, takže tekutina vyteká cez prednú časť nosa do poskytnutej misky. V prípadoch, keď je anastomóza znemožnená v dôsledku patologického procesu, sa do sínusu (aj cez dolný nosový priechod) vloží druhá ihla a výplach sa uskutoční pomocou dvoch ihiel. Prítomnosť patologického obsahu v pracej tekutine vám umožňuje spoľahlivo rozpoznať povahu choroby.

Ak je to potrebné, liečba vpichom nasledovaná prepláchnutím sínusu antiseptickými roztokmi a zavedením antibiotík sa vykonáva denne po dobu 7 až 8 dní. Pri prvom vpichu je možné pomocou silnej ihly alebo špeciálneho trokaru vložiť syntetickú trubicu (katéter) a nechať ju v sínusovom obale na ďalšie umytie, ktoré sa vonku zaistí lepiacou páskou.

Komplikácie vpichu čeľustnej dutiny, lokálnej aj všeobecnej, sú pomerne zriedkavé. Spravidla sú spojené s porušením techniky vpichovania..

Malé krvácanie sa zastaví tampónom vloženým do nosovej dutiny.

Nesprávne urobená punkcia vedie k tomu, že prepichovacia ihla nevstúpi do sínusu. Ak cez prednú stenu dutiny preniká do mäkkých tkanív bukálnej oblasti, potom sa punkcia nazýva „bukálna“ punkcia a ak ihla vstúpi na obežnú dráhu cez spodnú orbitálnu stenu dutiny, nazýva sa „orbitálna“ punkcia. Takéto vpichy môžu viesť k čerpaniu tekutiny do obežnej dráhy alebo mäkkých tkanív tváre a spôsobiť tvorbu abscesov..

Na kontrolu správnej polohy konca ihly po prepichnutí steny dutiny vykonajte malé ľahké kývavé pohyby; ak ihla prechádza cez dve steny, potom nie je možné vykonať takéto pohyby.

Medzi veľmi zriedkavé, ale závažné komplikácie patrí vzduchová embólia ciev mozgu alebo srdca. Ojedinelé prípady takýchto komplikácií sú opísané v literatúre. Vyskytuje sa iba vtedy, keď je po vpiche do sínusu nasávaný vzduch. Preto pri vykonávaní defektu musia byť dodržané určité pravidlá. Najmä, aby ste sa vyhli vzduchovej embólii, neplachujte sínus po splachovaní..

Trepanopunkcia frontálneho sínusu. Ak sa vyskytuje hnisavý proces vo frontálnom sínuse, ktorý bol potvrdený röntgenovými štúdiami alebo CT údajmi, vykoná sa sondáž predného sínusu špeciálnou zakrivenou kanylou (Ritterova kanyla) alebo shrapanopunkciou frontálneho sínusu. Sondovanie čelného sínusu nie je zďaleka možné z niekoľkých dôvodov: krútenie predného nosového kanála, prítomnosť hyperplastického necinovaného procesu, zväčšená etmoidná bulla atď. Preto trepanopunkcia zostáva najúčinnejším prostriedkom na evakuáciu purulentného obsahu z čelného sínusu..

Zariadenie pre trepanopunkciu, vyvinuté M.E. Antonyuk, obsahuje vŕtačky, zariadenie na manuálne otáčanie vŕtačky a obmedzovač na jeho prienik do hĺbky tkanív, ako aj súpravu špeciálnych kanyly na upevnenie do diery a umývanie sínusovej dutiny..

Trepanopunkcia sa vykonáva v stacionárnych aj ambulantných podmienkach. Predtým na základe priamych a profilovaných röntgenových snímok čelných dutín určte polohu a hĺbku sínusu, ktorý sa má prepichnúť..

Pred operáciou sa na čele trepanopunktúry označí koža na čele v nadočnicovej oblasti. Najprv sa nakreslí zvislá stredová čiara v strede čela a nosného chrbta, druhá vodorovná čiara sa nakreslí kolmo na prvú pozdĺž kostného okraja oblúka oblúka. Tretia čiara je čiara pravouhlého uhla medzi prvou a druhou čiarou. Po ústupe 1 - 1,5 cm od rohu označte bod na uloženie trepanu (obr. 4.6)..

Pri anestézii lokálnej infiltrácie (1% roztok novokainu, 2% roztok lidokaínu atď.) Sa pomocou trepanopunktúrneho zariadenia vyvŕta diera v prednej stene predného sínusu vo vopred určenom bode. V okamihu, keď vrták prechádza cez hrubú stenu kosti čelného sínusu, sa určuje pocit „potopenia“. Prostredníctvom vytvorenej diery sa zadná stena a hĺbka sínusu monitorujú pomocou vloženej sondy. Do nej sa vkladá špeciálna kanyla, prostredníctvom ktorej sa v budúcnosti do 2 až 7 dní vymýva čelný sínus a vstrekujú sa doň lieky. V niektorých prípadoch je poloha kanyly v sínuse po trepanopunkcii monitorovaná laterálnym röntgenom.

Čelný sínus sa môže prepichnúť aj špeciálne naostrenou ihlou cez jeho spodnú (orbitálnu) najtenšiu stenu. Do lúmenu ihly sa zavádza stupnica (subklaviánový katéter), ihla sa vyberie, katéter sa upevní na kožu a sínus sa následne cez ňu premyje. Blízkosť obežnej dráhy však robí vpich cez spodnú stenu predného sínusu nebezpečnejším..

V posledných rokoch sa rozšírila nefunkčná metóda odstraňovania hnisavého obsahu z paranazálnych dutín, ich premývania antiseptikami a zavádzania liečivých látok do dutín. Metóda sa uskutočňuje pomocou sinusového katétra YAMIK (Yaroslavl, Markov a Kozlov). Toto zariadenie vám umožňuje vytvárať podtlak v nosnej dutine, odstraňovať patologické sekréty zo všetkých paranazálnych dutín jednej polovice nosa a tiež do nich injikovať lieky na diagnostické a terapeutické účely..

Liečbu. Pri liečení akútnej sinusitídy alebo exacerbácie chronickej formy choroby sa sledujú tieto ciele:

odstránenie purulentného zamerania na sínus; obnovenie priechodnosti prírodných anastomóz paranazálnych dutín; normalizácia funkcií sliznicového aparátu sliznice slizníc a nosa.

Lokálne používané vazokonstrikčné lieky, ktoré prispievajú k otvoreniu fistuly dutiny nosnou dutinou, zlepšujú jej drenáž a nosné dýchanie..

V prípade hnisavého procesu je indikovaná liečba sínusovými vpichmi alebo aspirácia ich purulentného obsahu pomocou sínusového katétra „YAMIK“. Prístroj je vybavený dvoma nafukovacími balónikmi, z ktorých jeden je umiestnený distálne za choanae, druhý - proximálne v predsieni nosa. Rúrka vybavená ventilom opúšťa každý z balónov a otvor tretej trubice sa otvára medzi balónikmi na povrchu sínusového katétra. Po aplikácii anestézie sliznice nosnej dutiny a anemizácii výstupných miest anastomózy paranazálnych dutín sa sínusový katéter vloží do nosovej dutiny..

Na vymedzenie nosovej dutiny od nosohltanu a vstupu do nosa sa balóniky (najskôr distálne, potom proximálne) nafúknu striekačkou. Tretia trubica potom nasáva vzduch z nosovej dutiny, čím sa vytvára podtlak. Zmenou tohto tlaku sa pacientova hlava súčasne nakloní tak, že vylučovacie kanáliky zapálených dutín sú v najnižšej možnej polohe vzhľadom na svoje dno. Pomocou injekčnej striekačky sa z dutín nasáva patologické tajomstvo a potom sa naplní liekom alebo kontrastným roztokom..

Pri akútnej sinusitíde sprevádzanej intoxikáciou tela, ako aj vtedy, keď je do procesu zapojených niekoľko dutín alebo susediacich orgánov (akútna zápal stredného ucha) alebo šírenie zápalu do iných častí dýchacieho systému (bronchitída, zápal pľúc), je indikovaná antibiotická liečba liekmi so širokým spektrom účinku. Výber antibiotika závisí od jeho farmakokinetických vlastností, ktoré by mali zabezpečiť dosiahnutie požadovanej koncentrácie liečiva v miestach infekcie..

Vzhľadom na to, že hlavnými pôvodcami sínusitídy sú pneumokok a Haemophilus influenzae, medzi lieky patria perorálne antibiotiká skupiny penicilínov: amoxicilín (3-krát denne, 0,5 g), amoxicilín / klavulanát (3-krát denne, 625 mg), flemoxín solutab (2) raz denne, ale 500 mg) v tabletách alebo vo forme sirupu. V prítomnosti alergie na antibiotiká penicilínovej skupiny sa používajú makrolidy (azitromycín, roxitromycín, klacid SR), ich výhodou je, že na ne sú citlivé grampozitívne, gramnegatívne mikroorganizmy a predstavitelia atypickej flóry (chlamydia). Používajú sa aj cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón), respiračné fluórchinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín, sparfloxacín). Ak nenastane účinok do 72 hodín od vymenovania jedného antibiotika, odporúča sa prejsť na iné antibiotikum.

Na zvýšenie účinnosti liečby sa vykonáva imunokorekcia. Na tieto účely sa predpisuje polyoxidónium (v ampulkách 3 a 6 mg na intramuskulárne podanie alebo v čapíkoch na 6 mg); Derinát (v 5 ml ampulkách na intramuskulárnu injekciu); IRS-19 (sprej v injekčných liekovkách na intranazálne podanie).

Súčasne je predpísaná antihistamínová terapia (suprastín, pipolfén, tavegil), analgetiká, lieky.

Fyzioterapeutické postupy pri paranazálnych dutinách sú uvedené s určitými obmedzeniami: môžu sa vykonávať v neprítomnosti úplného bloku anastomózy, zvýšenej teploty a príznakov intoxikácie tela. Účinný UHF na sínusovej oblasti (8-12 procedúr), ultrafialové žiarenie, elektroforéza, pulzné prúdy atď..

Chirurgická liečba sa vykonáva v prípade dlhodobého (viac ako 3 - 4 týždňov) priebehu akútnej sinusitídy alebo pretrvávajúcej blokády prírodnej anastomózy. Pomocou endoskopov, endonazálneho otvorenia maxilárnych alebo frontálnych dutín, sa uskutočňujú etmoidné bunky a pri vývoji intraorbitálnych a intrakraniálnych komplikácií je indikovaná radikálna operácia jedného alebo druhého paranazálneho sínusu..

Chronická sinusitída

Chronická sinusitída je zápal sliznice jedného alebo viacerých paranazálnych dutín, ktorý trvá 1 mesiac alebo viac. Najbežnejšou príčinou chronickej sinusitídy pri rinogénnej etiológii je neliečená akútna sinusitída a pretrvávajúce prekážanie pri prirodzenej sinusovej fistule. Predispozičné faktory zahŕňajú deformáciu nosovej septy a hypertrofiu stredného alebo dolného turbinátu, ktoré spôsobujú zablokovanie ostiomeatálneho komplexu, nosovú polypózu atď..

Chronická sinusitída, ako je uvedená vyššie, sa delí na narinogénne, odontogénne, nozokomiálne a plesňové, v závislosti od príčin a ciest infekcie nosných dutín..

Odontogénna sinusitída je zápal maxilárnych a priľahlých dutín, ktorý sa vyvíja v dôsledku ochorenia zubných koreňov. Nozokomiálny (nozokomiálny alebo nemocničný, sínusitída) je spojený s dlhotrvajúcou (viac ako 3 až 4 dni) prítomnosťou cudzích predmetov v nosnej dutine (napríklad endotracheálna trubica, nosné tampóny atď.). Napokon sa hubová sinusitída spôsobená rôznymi hubami pravdepodobne objaví aj v chronickej forme. Tieto tri formy choroby majú osobitné miesto a bude sa o nich diskutovať nižšie..

Chronická rinogénna sinusitída

Klinické prejavy chronickej rinogénnej sinusitídy sa podobajú príznakom akútnej sinusitídy, ale nie sú také výrazné a vo väčšej miere závisia od toho, ktorý konkrétny sínus je ovplyvnený. Vyznačuje sa dlhotrvajúcimi sliznicami alebo mukopurulentným výtokom z nosa na postihnutej strane alebo z obidvoch strán, ťažkosťami s dýchaním nosa, opakujúcimi sa bolesťami hlavy obmedzenej alebo difúznej povahy. S bilaterálnymi procesmi, najmä s charakterom polypózy, pocit vône (hyposmia) klesá až do úplnej straty (anosmia). Ťažké dýchanie vedie k suchu v ústach, zníženému výkonu, opakujúcemu sa preťaženiu v ušiach, prípadne k strate sluchu.

Počas obdobia remisie je celkový stav a pohoda pacientov zvyčajne dosť uspokojivá, počas tohto obdobia zriedka vyhľadávajú pomoc. Počas zhoršovania chronického procesu sa zvyšuje telesná teplota, zhoršuje sa zdravotný stav, zhoršujú sa bolesti hlavy a hnisavý výtok z nosa. Výskyt bolestivého opuchu okolo očí a v mäkkých tkanivách tváre na postihnutej strane naznačuje komplikovaný priebeh ochorenia.

Pri prednej rinoskopii sa zvyčajne pozoruje drenáž mukopurulentného výtoku spod stredného turbinátu, ktorý sa môže zvýšiť, keď je hlava naklonená v opačnom smere, prítomnosť hnisavého výtoku v spodnej časti a stenách nosnej dutiny, hyperémia sliznice, anatomické zmeny v rôznych častiach osiomotiomového komplexu. Vyšetrenie endoskopmi je však informatívnejšie, čo umožňuje podrobné zväčšenie prítomnosti predispozičných faktorov a príznakov zápalu v oblasti sínusovej fistuly..

Diagnóza sa vykonáva na základe komplexného všeobecného klinického a miestneho vyšetrenia vrátane endoskopického vyšetrenia. Rádiografia paranazálnych dutín je povinná, a ak je obraz nejasný, diagnostická punkcia v kombinácii s kontrastnou rádiografiou sínusu. V ťažkých prípadoch sa vykoná CT paranazálnych dutín. Táto metóda je zvlášť účinná pri diagnostike chronického zápalu hlboko umiestnených zadných buniek etmoidnej kosti a sfenoidálneho sínusu..

Katarálne serózne, hnisavé alebo hyperplastické formy chronickej sinusitídy sa vyznačujú výrazným zhrubnutím a hyperpláziou sliznice, ako aj polypóznou metapláziou sliznice v oblasti stredného nosového priechodu, čo je zvlášť zreteľné pri endoskopickom vyšetrení pacienta..

Príčinou degenerácie polypózy sliznice je dlhodobé podráždenie patologického výboja a lokálnych alergických reakcií. Polypy sú častejšie viacnásobné, rôznych veľkostí, niekedy môžu upchať celú nosnú dutinu a dokonca ísť von cez prednú časť nosa. Histologicky sú to edematózne zápalové formácie sliznice. Súčasne dochádza k difúznej infiltrácii tkaniva neutrofilmi, pozorujú sa aj iné bunky (eozinofily, obézni, plazma), pozoruje sa fokálna metaplázia viacvrstvového stĺpcového epitelu do viacvrstvového plochého epitelu..

Pri nepriaznivom priebehu akútnej, ale častejšie s exacerbáciou chronickej sínusitídy, sa môžu vyvinúť orbitálne a intrakraniálne rinosinusogénne komplikácie, ktoré sú mimoriadne ťažké av niektorých prípadoch predstavujú hrozbu pre život pacienta..

Prenikanie infekcie do dutiny obežnej dráhy a lebky z paranazálnych dutín počas ich chronického zápalu môže nastať rôznymi spôsobmi - kontaktnými, hematogénnymi, perineurálnymi a lymfogénnymi, pričom najčastejšou cestou je kontaktná cesta. Pokiaľ ide o zdroje infekcie intrakraniálnych komplikácií, väčšina odborníkov na prvom mieste spomedzi nich uviedla chronický zápal buniek etmoidného labyrintu, potom frontálny sínus, potom maxilárny a nakoniec sfenoidálny sínus.

Vzhľadom na to, že frontálne a maxilárne dutiny, ako aj bunky etmoidného labyrintu, majú spoločné steny s obežnou dráhou a so zložitým priebehom chronickej sinusitídy, môže tento proces ísť na obežnú dráhu. V tomto prípade je opuch horného alebo dolného viečka, hladkosť mäkkých tkanív v oblasti horného alebo dolného vnútorného rohu oka; oko je posunuté dopredu (exophthalmos), jeho pohyby sú bolestivé, obmedzené. Pri palpácii sa bolesti (periostitída) vyskytujú v oblasti koreňa nosa a vo vnútornom kútiku oka. Infekcia môže preniknúť tkanivom viečok a cez žilové kanály (flebitída). Tieto a ďalšie komplikácie sú sprevádzané významnou intoxikáciou a všeobecnou závažnou reakciou tela..

Rhinogénne intrakraniálne komplikácie (meningitída, epidurálne a intracerebrálne abscesy, kavernózna sínusová trombóza a rinogénna sepsa) sú o niečo menej bežné ako otogénne komplikácie, ale vyznačujú sa extrémne závažným priebehom. Pacienti s rinogénnymi orbitálnymi a intrakraniálnymi komplikáciami vyžadujú neodkladnú špecializovanú lekársku starostlivosť v ORL nemocnici.

Liečba chronickej sinusitídy, ako aj akútnej, môže byť v závislosti od formy ochorenia konzervatívna a chirurgická. Pacienti s chronickou exsudatívnou sinusitídou (katarálna, serózna alebo hnisavá) zvyčajne začínajú konzervatívnymi opatreniami..

Konzervatívna liečba sinusitídy sa často spája od samého začiatku s rôznymi korekčnými intranazálnymi operáciami: septoplastika, nazálna polypotómia, čiastočné alebo úplné otvorenie etmoidných labyrintových buniek, čiastočná resekcia hyperplastických častí stredného turbinátu, šetrná resekcia alebo vazotómia dolného turbinátu a ďalšie. Účelom týchto operácií je obnoviť priechodnosť prírodných anastomóz paranazálnych dutín a normalizovať funkcie sliznicového aparátu sliznice a nosa..

U niektorých pacientov sa po polypotómii vyskytuje recidíva polypov. Preto je v pooperačnom období 3 až 5 mesiacov zvyčajne predpísaná lokálna kortikosteroidná terapia (liekmi flixonáza, aldecin, nazonex atď.) A korekcia imunitného stavu..

Ordinácie. Je indikovaný na proliferatívne, alternatívne a niektoré zmiešané formy sínusitídy, ako aj na nedostatočnú účinnosť konzervatívnej liečby exsudatívnych foriem. Intranazálne operácie sa odporúčajú pomocou optických systémov - rigidné a flexibilné endoskopy, mikroskopy a mikroinštrumenty, čo výrazne zvyšuje účinnosť endonazálnej chirurgie..

Endonazálne otvorenie etmoidných labyrintových buniek a polypotómia sa uskutočňuje v lokálnej aplikačnej anestézii s použitím 5% roztoku kokaínu, 2% roztoku dicaínu alebo 10% lidokaínu. Predliečenie (intramuskulárna injekcia promedolu 2%, atropínu 0,1% a tavegilu) a anemizácia operačného poľa pomocou adrenalínu.

Pacient je v sede v chirurgickom kresle. Najprv sa uskutoční polypotómia pomocou slučky alebo fenestratovaných nosných klieští a vytvorí sa prístup k etmoidnému labyrintu. Aby sa prenikol do zóny etmoidných buniek, je potrebné rozšíriť stredný nazálny priechod vytesnením (zlomeninou) stredného turbinátu alebo resekciou jeho hyperplastického predného konca. Po dosiahnutí dobrého pohľadu na stredný nosný priechod nosnými klieštikmi, konchotómom alebo Hartmannovým nástrojom sú predné a stredné bunky etmoidného labyrintu čiastočne otvorené spredu dozadu. Keď sú poškodené zadné ethmoidné bunky, prenikajú do zadných buniek cez bazálnu doštičku stredného turbinátu, čím otvárajú celý etmoidný labyrint sfénoidálnemu sinu a menia ho do jednej spoločnej dutiny s dobrými drenážnymi a aeračnými podmienkami..

Veľkým nebezpečenstvom pri polypotómii je prienik nástroja cez laminae cribrosa etmoidnej kosti do lebečnej dutiny - čo vedie k tekutine, vzniku meningitídy a iným závažným intrakraniálnym komplikáciám. Aby sa zabránilo poraneniu sitovej platne, je potrebné vziať do úvahy zvláštnosti jej topografie. Sitá, umiestnená v stredovej línii, často leží pod hranicou ethmoidnej kosti. Preto je potrebné počas celej operácie pri manipulácii s nástrojmi dodržiavať bočný smer; priblíženie sa k stredovej čiare môže poškodiť sitovú platňu. Malo by sa tiež pamätať na to, že umiestnenie a počet buniek bludiska mreží sú individuálne pre každú osobu, takže počas operácie môže byť ťažké určiť, či je stále neotvorená bunka alebo nie..

Vo väčšine prípadov postačuje odstrániť iba časť postihnutých etmoidných buniek a odstránenie debridementu zvyšných buniek sa dá dosiahnuť pomocou konvenčnej konzervatívnej liečby. Ale pri častých recidívach polypózy, keď sú maxilárne a frontálne dutiny upchaté polypmi, sa uskutoční radikálna operácia s odstránením všetkého patologického obsahu z lumenu dutín. To vám umožní buď úplne eliminovať výskyt recidívy polypózy, alebo predĺžiť obdobia remisie.

Chirurgické zákroky na maxilárnych a frontálnych dutinách majú svoje vlastné charakteristiky.

Pri chronickej sínusitíde sa v posledných rokoch stále viac používa šetriaca technika mikro sínusitídy. Umožňuje vám vykonať diagnostickú endoskopiu maxilárneho sínusu (sínusoskopia), objasniť diagnózu izolovaných lézií maxilárneho sínusu, odstrániť cysty, cudzie telieska z lumenu sínusovej dutiny av prípade potreby zobrať materiál na histologické vyšetrenie..

Pri mikrohymorotómii sa prístup k sínusu uskutočňuje cez prednú stenu (pretože je to technicky jednoduchšie). Operácia sa vykonáva v lokálnej infiltračnej anestézii mäkkých tkanív v psej fosílii. Použitím špeciálneho trokaru s rukávom s priemerom 4 mm sa predná stena maxilárneho sínusu ľahko vyvŕta rovnomernými rotačnými pohybmi na úrovni medzi koreňmi 3. a 4. zubu. Potom sa do lúmenu rukávu vložia endoskopy s optikou 0 - 70 °, čo vám umožňuje starostlivo skúmať steny dutín a vykonávať potrebné manipulácie. Na konci štúdie sa rukáv trokaru vytlačí rovnakými jemnými rotačnými pohybmi. Miesto perforácie nie je zošité. Pacient je požiadaný, aby sa na chvíľu zdržal intenzívneho fúkania nosa..

Radikálne operácie na maxilárnom sínuse sa zvyčajne vykonávajú pomocou Caldwell-Lukeovej alebo Denkerovej metódy.

Najbežnejšou operáciou v klinickej praxi je metóda Caldwell-Luke. Vyrába sa v polohe na chrbte pacienta, v lokálnej anestézii alebo v celkovej anestézii. V predvečer ústnej dutiny pod horným okrajom 0,5 cm nad prechodným záhybom sa do kosti urobí vodorovný rez. Začne sa incízia, ustupuje o 4 - 5 mm od frenum a pokračuje až do šiesteho zuba. Priemerná dĺžka rezu je približne 4 cm. Mäkké tkanivá sú spolu s periosteom premiestnené pomocou maliara nahor, až kým nie je psia fossa úplne exponovaná. Na najtenšom mieste prednej steny čeľustnej dutiny s ryhovaným sekáčom

Malá diera je vytvorená s bolesťou alebo sekáčom, ktoré sa potom pomocou Gayekových klieští na kosti zväčšia na veľkosť, ktorá umožňuje revíziu sínusu a odstránenie patologicky zmenených tkanív. Priemer trepanačného otvoru v kosti je v priemere asi 2 cm.

Potom so zakrivenou rasatóriou a kostnou lyžicou zoškrabávajú celú patologicky zmenenú sliznicu, hnisavé a nekrotické hmoty, polypy. Pri chronickom zápale maxilárneho sínusu sa do procesu spravidla zapájajú bunky etmoidného labyrintu, preto sú otvorené a patologicky zmenené tkanivá v oblasti horného stredného uhla maxilárneho sinu sú odstránené.

Operácia sa končí uložením anastomózy (protiprúdenie) nosnou dutinou do dolného nosného priechodu z boku dutiny s rozmermi 2,5 x 1,5 cm. Spodná hrana protihĺbenia je vyhladená ostrou lyžičkou v úrovni spodnej časti nosa a spodnej časti sínusovej dutiny..

Aby sa zabránilo pooperačnému krvácaniu, do úzkej dutiny a do oblasti etmoidného labyrintu sa zavádza dlhá úzka gázová turunda impregnovaná jódformom alebo antibakteriálnou masťou. Koniec turundy je vyňatý zo sínusového otvoru cez protistranu do dolného nosného priechodu a potom cez predsieň nosnej dutiny - smerom von. Turunda sa odstráni jeden deň po operácii. Namiesto gázy turunda je možné do sínusu vložiť špeciálny gumový (latexový) nafukovací balón (pneumotampon), ktorý sa odstráni aj nasledujúci deň.

Po operácii je pacient v nemocnici 6 - 7 dní, počas ktorých sa sínus premýva 2 - 3-krát protiopatrením pomocou protizápalových roztokov. Sú predpísané analgetiká, antihistaminiká, symptomatiká. Odporúča sa vykonávať antibiotickú liečbu niekoľko dní.

Je tiež možné endonazálne otvorenie maxilárneho sínusu, počas ktorého sa bočnou stenou dolného nosného priechodu otvorí dláto Vesta a vytvorí sa umelá komunikácia s sínusom. Zavedením mikrohymorotomickej techniky do klinickej praxe však táto metóda nadobúda prevažne historický význam..

V diagnostike chronických chorôb paranazálnych dutín, najmä ich zadnej skupiny (zadné bunky etmoidného labyrintu, sfenoidálne dutiny), je v súčasnosti počítačová tomografia veľmi dôležitá. Táto metóda umožnila najmä diagnostikovať sfenoiditídu oveľa častejšie ako predtým.

Pri chronickej frontitíde v prípadoch, keď je ostiomeatálna oblasť blokovaná hyperplastickým stredným turbinátom, buletom etmoidných buniek, hyperplastickým necinovaným procesom, polypmi atď., Účinne šetriacim endonazálny chirurgický zásah. Najmä sa rozšíri frontálny-nazálny kanálik a odstránia sa patologicky zmenené tkanivá v čelnom dutine. Avšak s elimináciou rozsiahlych opakujúcich sa ohnísk infekcie má táto operácia obmedzené možnosti..

Radikálna operácia čelného sínusu sa vykonáva podľa Ritter-Jansenovej metódy s tvorbou drenáže podľa B.S. Preobrazhensky. Iné úpravy (Killiana, N. V. Belogolovova) sa používajú zriedka.

Pri operácii Ritter-Jansen sa urobí rez pozdĺž horného okraja obežnej dráhy od stredu obočia smerom dovnútra, ohýbajúci sa k bočnej stene nosa. Subperiostálne mäkké tkanivo je od rezu oddelené od hornej steny obežnej dráhy, od nadočného oblúka a od bočnej steny nosa. Dláto a kliešte sa časť hornej steny obežnej dráhy odoberie do čeľusti, čím sa vytvorí sínusový otvor v tvare oválu o veľkosti 2 x 3 cm. Ak je počas operácie potrebné s nosnou dutinou vytvoriť širokú anastomózu, horná časť predného výbežku hornej čeľuste sa čiastočne resuscituje a čiastočne sa nasajú. do slznej kosti. S klieštikmi a kostnou lyžicou sa z frontálneho sínusu a hornej etmoidnej kosti odstránia patologicky zmenené tkanivá (odosielajú sa na histologické vyšetrenie). Gumová trubica (5 - 6 mm v priemere a 3 cm dlhá) sa vloží cez nosnú dutinu do sínusovej dutiny, aby sa okolo nej vytvoril nový čelný-nosový kanál (BS Preobrazhensky). Trubica je pripevnená hodvábnym vláknom k ​​pokožke. Vonkajšia rana je zošitá vo vrstvách. Drenáž v kanáli je ponechaná 3 až 4 týždne, sínus je periodicky premývaný drenážnou trubicou.

Špeciálne formy chronickej sinusitídy

Odontogénna sínusitída (sínusitída zubného pôvodu) sa zvyčajne začína primárnou léziou maxilárnej dutiny. Vývoj odontogénnej sinusitídy je spojený s topografickými a anatomickými vzťahmi zubov hornej čeľuste a jej dutiny. Maxilárny sínus je častejšie ovplyvňovaný pneumatickým typom jeho štruktúry, keď sú kostné steny tenké a sínusové dno je pod spodkom nosovej dutiny a dosahuje prvého premoláru alebo dokonca psa. „Príčinou“ môže byť nielen zubáčovitý zub, ktorý sa dá vizuálne ľahko zistiť. Latentná odontogénna infekcia sa môže aktivovať počas exacerbácie chronickej parodontitídy, ako aj v prítomnosti „ošetreného“ zuba pod výplňou, ak nie je zubný kanálik úplne vyplnený výplňovým materiálom. Ako zdroj infekcie môžu slúžiť aj neobvyklé dásňové vrecká obsahujúce hnisavý výpotok.

Odontogénna sinusitída je spočiatku chronická. Jeho klinické prejavy sú charakterizované nízkopríznakovým latentným priebehom. Prejav patologického procesu je možný pri respiračnej infekcii alebo exacerbácii zápalu v periapických tkanivách na pozadí zníženej lokálnej a všeobecnej rezistencie. V tomto prípade môže teplota stúpať, v oblasti maxilárneho sínusu je pocit tlaku, bolesť pri projekcii „kauzálneho“ zubu.

Okrem exacerbácie sa pacienti zameriavajú na výtok silného hnisavého výtoku z jednej polovice nosa, zatiaľ čo oni sami často pociťujú nepríjemný nepríjemný zápach hnisu. U niektorých pacientov sa pozorujú príznaky neuralgie II vetvy trigeminálneho nervu (perzistentná jednostranná bolesť hlavy) alebo prítomnosť fistuly v oblasti alveolárneho procesu. Charakteristickým znakom odontogénnej sinusitídy je jednostranná rinitída.

Pri prednej rinoskopii sa pozoruje opuch a hyperémia sliznice zodpovedajúcej polovice nosa. V diagnostike dobrej pomoci sú metódy ožarovania - röntgen, CT a MRI. Ak je to potrebné, vykonajte diagnostickú punkciu maxilárneho sínusu.

Liečba odontogénnej sinusitídy by sa mala začať obnovením zubov. Najprv by ste mali odstrániť zub, ktorý slúžil ako zdroj zápalu v sínuse. Konzervatívna liečba tejto formy ochorenia je obvykle neúčinná, preto je v prípade purulentno-produktívneho procesu na maxilárnom sínuse indikovaná klasická radikálna operácia. A s perforovanou odontogénnou sinusitídou, spolu s radikálnou operáciou Caldwell-Luke, sa perforácia (fistulous) otvorenie dodatočne vykonáva presunom miestnych tkanív z predsiene alebo z podnebia..

Plesňová sinusitída. V súčasnej dobe sa mykózy paranazálnych dutín podmienečne (pretože jedna forma môže prejsť do inej) sa delia na invazívne a neinvazívne. Medzi invazívne formy sa rozlišujú akútne (fulminantné) a chronické formy, medzi neinvazívne formy - mycetóm a alergická fungálna sinusitída..

Akútna invazívna forma sa vyskytuje u pacientov so závažnými sprievodnými chorobami - dekompenzovanou diabetickou ketoacidózou, ktorí podstúpili transplantáciu orgánov, dostávajú hemodialýzu - as rôznymi poruchami imunitného systému. Príčinnými pôvodcami tejto choroby sú huby rodiny Misogaceae a rodu Aspergillus. Predispozičné faktory zahŕňajú zvýšenie obsahu železa v tele a kyslé prostredie bohaté na glukózu..

Plesne prenikajú do sliznice paranazálnych dutín a infikujú steny krvných ciev a spôsobujú ischemickú nekrózu sliznice a kosti. Infekcia rýchlo, v priebehu niekoľkých dní, preniká do lebečnej dutiny a spôsobuje závažné komplikácie: meningitída, trombóza dutín dutín, mozgové abscesy atď. Vývoj akútnej formy hubovej sinusitídy je sprevádzaný horúčkou, silnými bolesťami hlavy, ťažkosťami pri nazálnom dýchaní. Na nosovom septe a na škrupinách sa objaví krvavý výtok z nosa, čierne nekrotické kôry. Liečba tejto formy ochorenia je chirurgická, vrátane odstránenia všetkých nekrotických tkanív a liekov, so stanovením vysokých dávok amfotericínu B a korekcie hladiny cukru v krvi..

Chronická mykotická sinusitída je charakterizovaná vývojom granulomatózneho zápalového procesu v stene dutiny. Najbežnejšími pôvodcami sú huby rodu Aspergillus alebo Dematiaceous, ktoré ovplyvňujú hlavne maxilárne dutiny a predné etmoidné bunky. Toto ochorenie prevláda najmä v krajinách so suchým a horúcim podnebím..

Hlavnými prejavmi sú ťažkosti pri nazálnom dýchaní, bolesti hlavy, zriedka - opuch a asymetria tváre. Počítačový tomogram odhaľuje deštrukciu kostných stien, pripomínajúcu vývoj zhubného nádoru. A endoskopiou je niekedy možné odhaliť zničenie strednej steny dutiny.

Liečba tejto formy plesňovej sinusitídy sa tiež začína radikálnym chirurgickým zákrokom a systematickým používaním amfotericínu B. Pri otvorení sínusu sa nachádzajú nekrotické mykotické masy, s histologickým vyšetrením - príznaky chronického zápalu s prvkami granulomatózy a fibrózy. V pooperačnom období je predpísaná antimykotická liečba a premývanie operovaného sínusu vytvorenou anastomózou vodným roztokom chinosolu.

Mycetóm (plesňové telo) je najbežnejšou formou plesňovej infekcie dutín, s ňou je v zásade identifikovaný pojem plesňovej sinusitídy. Príčinnými látkami sú huby rodu Aspergillus (v 90% prípadov), menej často - Candida, Alternaria, atď. V prípade narušenia prirodzenej fistuly dutín a zhoršeného mukociliárneho klírensu sa vytvárajú optimálne podmienky pre vývoj huby. Je tiež možná odontogénna cesta - dostať sa do maxilárneho dutiny výplňového materiálu, ktorý sa môže stať miestom rastu huby. (Výplňový materiál obsahuje ťažké kovy, ako napríklad zinok, ktorý môže katalyzovať životne dôležité procesy huby.)

Mycetóm sa prejavuje symptómami opakujúcej sa sinusitídy: bolesť hlavy, bolesť zubov, ťažkosti s nosovým dýchaním, výtok z nosa s nepríjemným zápachom. Ale niekedy je choroba asymptomatická..

Na roentgenograme na pozadí homogénneho alebo parietálneho poklesu sínusovej pneumizácie je možné nájsť kalcifikácie s priemerom 3 až 4 mm, ktorých hustota je vyššia ako hustota zubnej skloviny. Na potvrdenie diagnózy sa endoskopia maxilárneho sínusu uskutoční prepichnutím otvoru v prednej stene. Počas procedúry sa sínus zbaví fragmentov mycetómu, ktoré sa následne posielajú na cytologické a kultúrne štúdie. Vymenovanie systémových fungicídov nemá zmysel, stačí prepláchnuť operovaný sínus niekoľkokrát roztokom chinosolu cez prekrývajúcu sa anastomózu..

Nosokomiálna sinusitída. Táto nozologická forma choroby pritiahla v posledných rokoch pozornosť. Bolo dokázané, že až 5% pacientov podstupujúcich nemocničnú liečbu je vystavených mikroorganizmom, ktoré sú neustále prítomné vo vzduchu v nemocničných priestoroch. Tieto patogény sú veľmi odolné voči vonkajším faktorom a čo je obzvlášť nebezpečné, vysoko rezistentné na antibakteriálne lieky používané v lekárskych zariadeniach..

Nosokomiálna sinusitída sa spravidla vyvíja u kriticky chorých pacientov, ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti a ktorí majú endotracheálnu trubicu, nasogastrickú trubicu alebo iný cudzí predmet v nosnej dutine na dlhú dobu (niekoľko dní). Môžu byť ovplyvnené všetky dutiny, ale najviac postihnuté sú maxilárne dutiny, sfenoidálne dutiny a etmoidné labyrintové bunky. Vývoj procesu je podporovaný umelým vetraním pľúc, imobilnou polohou pacienta, absenciou nosného dýchania..

Na liečenie nozokomiálnej sinusitídy sa vykonáva vpich alebo drenáž postihnutých dutín a predpisuje sa antibiotická liečba, často kombinovaná.

Ak sa pacient podrobuje dlhodobej umelej pľúcnej ventilácii (ALV), mali by sme pamätať na možnosť posmrtnej „predávkovania“ chorôb paranazálnych dutín..

Aromaterapeutická liečba

• Do inhalátora pridajte niekoľko kvapiek kanadského alebo toluzového balzamu, cajaputu, nioli, eukalyptu alebo čajovníka..

• Po vdýchnutí pripravte zmes 10 ml (2 čajových lyžičiek) sójového oleja a 4 kvapiek jedného z vyššie uvedených olejov. Jemne rozmazajte nos zvnútra aj zvonka.

Iné ošetrenia

• Správna výživa je ako vždy veľmi dôležitá. Mali by ste konzumovať viac potravín s vysokým obsahom vitamínu A. Telo potrebuje aj bielkoviny. Len nejedzte mliečne výrobky.

• Zdrojom vitamínu A sú žlté a oranžové ovocie a zelenina, ako aj vaječné žĺtky, tmavo zelená zelenina, lieskové orechy a vlašské orechy, proso.

• Ako preventívne opatrenie užívajte denne kapsuly oleja z tresčej pečene.

• Vyhýbajte sa koreneným jedlám, pite čaj, kávu a alkohol alebo dym.

prevencia

• Ak máte alergie, obmedzte expozíciu alergénom a používajte antihistaminiká a / alebo spreje do nosa.

• Ak máte nádchu, použite drenáž studenej hmly a odmasťovacie prostriedky.

• Ľudia s chronickou sinusitídou by mali piť veľa tekutín a vyhnúť sa tabakovému dymu a alkoholu.

Aby ste zabránili sinusitíde, podniknite proaktívne opatrenia na odstránenie akútnej nádchy.

Liečte zuby včas, odstráňte, ak to lekár odporučí, adenoidy sú ložiskami nečinnej infekcie v tele.

Najdôležitejšie je však temperovanie tela, aby bolo odolné voči chladeniu..

Skúste byť vonku viac, dobre vetrajte miestnosť pred spaním alebo nechaním okna otvoreného v noci a ráno, nezabudnite urobiť gymnastiku a potom začnite s vodou.

Neliečená chronická sínusitída je zákerná v tom, že akékoľvek ochorenie z prechladnutia môže spôsobiť exacerbáciu. Blízkosť dutín k mozgu a očiam vytvára riziko rozšírenia infekcie do týchto orgánov, čo je spojené so závažnými komplikáciami..

Pozor! Ihneď navštívte svojho lekára, ak sa u vás objaví sčervenanie, bolesť alebo vydutie očí, ťažkosti s pohybom očí alebo nevoľnosť a vracanie kombinované s inými príznakmi zápalu dutín.

Populárne Kategórie

Cysta V Nose

Strata Čuchu